上海九院:谈谈黑痣那些事儿

上海第九人民医院、医牛健康资讯网综合整理 2017-08-25 黑痣|皮肤 (18532)

       黑痣到底是什么?会恶变吗?

       黑痣的学名叫黑素细胞痣,是黑色素细胞在局部聚集形成的良性新生物,几乎人人都有,各个年龄都有,出生时就有的为先天性色素细胞痣。有的有毛(毛痣不等于恶性),可突出皮肤,颜色可棕褐色、蓝黑色、黑色,或接近正常肤色。一般分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。

       良性痣的表现:大小、颜色稳定,颜色一致,边缘整齐,表面光滑。良性小黑痣发生恶变的可能性是极小的(约1%),大家不必过于担心。

       但是,确实有相当部分的恶性黑素瘤来源于黑痣,危险因素包括:痣面积比较大(巨痣),创伤与刺激,过度日晒,年龄增大(恶变主要发生在30岁以上的成年和老年人,青年发病者少,儿童罕见)。

       痣恶变时,局部常有轻度刺痛、灼热、边缘处出现卫星病灶,突然增大、颜色加深、红肿炎症反应、破溃出血,需提高警惕。可能发生恶变或活检确诊恶性时需尽快尽可能手术切除。

       最终的确诊需要将病变切除后送病理检查,需要与色斑、脂溢性角化病、基底细胞癌、纤维瘤等鉴别。

       良性黑痣特点:

对称,边缘整齐,单一颜色,面积较小,比较稳定

       恶性黑痣特点:

不对称,边缘不齐,颜色斑驳,面积较大,生长变化

       黑痣是打激光好还是手术切除好?

       激光和手术两种治疗方法是针对不同大小、深度的黑痣,不可以互相替代。

       黑痣较小较浅者(3mm以下,真皮浅层以上),可采用激光治疗,原因是激光烧灼后形成的创面较小、较浅,皮肤能够自行愈合。优点是治疗无需扩展至正常组织,不需要缝合,恢复的速度也往往比手术快。激光治疗要注意彻底,否则残留痣细胞易复发,不建议在同一部位反复进行3~4次以上的激光治疗。

       黑痣较大较深者(3mm以上,真皮深层以下),需手术切除,此时如果激光治疗,形成的创面大而深,皮肤无法自行愈合,最后是形成片状的瘢痕(类似面积较大、较深的烧烫伤)。而且较大的黑痣往往诊断较为复杂,需要与一些其他病变鉴别,如果激光治疗就没法做病理检查,既无法确诊也无法知道是否烧干净,对将来的预防和观察没有指导意义。

       如果黑痣面积比较大,但颜色比较浅,所在位置特殊,患者十分畏惧手术,可尝试激光治疗一到两次,如无效,不可反复刺激。

       黑素细胞痣

       黑痣切除后会留疤吗?能不能不留瘢痕?

       手术肯定会留疤的。国际研究发现不长瘢痕的只有低等动物(如壁虎)和在子宫中发育的胎儿。

       但是,病人和医生说到的瘢痕不是一回事。

       病人说到瘢痕,往往指的是那种红红、宽宽、明显突出、甚至有明显针眼痕迹、蜈蚣脚样的瘢痕,像下图中的左图,那是外伤后粗糙缝合的结果。

       而整形外科医生精细缝合后的瘢痕就像下图中的右图,更多的是一种“痕迹”。

       在刀口断面之间形成瘢痕是手术刀口愈合必需的,这个在内部、我们看不见的瘢痕就像胶水把刀口粘在一起,像糖尿病、营养不良的患者不能形成足够的瘢痕,手术后刀口就会长期不愈。

       而刀口表面“溢出来”的瘢痕是外面可以看得见的,有碍美观,长得太多我们称之为“增生性瘢痕”,这是病人和医生都不喜欢看到的,会想办法让其尽可能轻微。

       如何预防这部分瘢痕呢?

       长期以来在商家的诱导下大家形成一个误区,认为防疤只要是涂点什么进口、昂贵、偏方的瘢痕药就万事大吉了,这是极其错误的偷懒想法。

       防疤需要综合治理,需要医生与患者共同努力。医生要仔细设计刀口,精细手术和缝合;患者术后早期(尤其是前1~3个月)要减少刀口的张力,让刀口尽可能细地愈合;3~6个月时如果刀口有所增生,可以外用一些瘢痕药膏,不是越贵越好。

       大部分病人在这个阶段治疗结束。少部分病人在手术半年以后如果刀口还有发红、增生、轻度凹陷等情况,还需要进行注射瘢痕针、打激光等进一步处理,这其中的大部分病人还是能取得比较满意的效果。 

       因此,防疤的时间周期是比较长的,需要投入时间和精力,需要耐心,不能偷懒,也不可能一蹴而就。

       经常有病人问:我是瘢痕体质,适不适合手术?

       事实上前面已经解释过,以前受伤、手术留疤并不表示你是瘢痕体质,如下面左图,腹部手术后留的增生瘢痕(有人多些、有人少些)是正常的现象,大多数人都不是瘢痕体质。

       真正瘢痕体质的特点是形成的瘢痕范围会大大超过原来受伤的区域,像肿瘤样生长,这样的人不多的,如下面右图,你想象不到吧,这个病人上臂的大片瘢痕都是来源于最初的注射预防针!这才叫瘢痕体质!

       黑痣切除后会复发吗?手术会刺激黑痣恶变吗?

       复发很罕见。由于手术是在直视下把能看到的病变组织全部切除(按肿瘤切除原则要在肿瘤旁边的正常组织内切除),术后还有病理检查,在显微镜下看边缘是否切干净了,因此手术切除后复发很罕见。即便复发也不要紧张,这只是残留没切到的少部分黑痣细胞,性质如果并无变化,可以再次彻底切除。

       手术切除是将病变组织去除最为彻底的方式,切除后黑痣原来所在的局部只剩下正常的皮肤和一些的瘢痕组织,已无黑痣组织,也就谈不上刺激它恶变的问题。

       切除后刀口会有多长?

       刀口会比黑痣的纵轴长,原因有以下3个:

       1.切痣要在黑痣边缘外1到2毫米的地方切;

       2.刀口的两端为了避免缝合后皮肤会翘起来(俗称猫耳朵),还要再适当延长成为尖角;

       3.圆形在合拢成为直线的过程中本身就会比直径要长,但是,整形外科医生肯定不希望刀口长,这是职业本能(这些年兴起的各种小切口、微创美容手术大都是整形医生的发明),而且刀口长了医生也要多费力缝合,因此医生在切除干净、对合平整的前提下肯定是会动脑筋让刀口尽可能的短。

       最终的效果要看刀口恢复的情况,而不是刀口的长度。刀口再长,如果恢复得好,也不明显;刀口再短,如果恢复得不好,形成明显的瘢痕,也不理想。

循证来源:罗旭松,上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科医学博士,研究生导师,副主任医师

上海第九人民医院,听专家谈谈黑痣那些事儿,2017-08-07